язвенно некротический энтероколит код мкб

admin

Язвенно-некротический энтероколит (педиатрия)

Общая информация

Краткое описание

Язвенно-некротический энтероколит или некротический энтероколит – неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции [2,4,10,12].

Некротический энтероколит – тяжелое заболевание периода новорождённости, чаще встречается у недоношенных новорожденных.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

a7df2b744cfebd1700a0a29e752a2ab4

Диагностика

II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [9]

c3020db34674920e8d254cb30d7b2527
c0b43e28805e6d6abafb145ef5c12065

Лечение

Таблица 1 Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки) [15].

935e5258815e03d78f05f5911a2c3f62
Расчет потребности белков, жиров и углеводов:

• введение углеводов: растворы глюкозы из расчета 6 мл/кг/мин, постепенно увеличивая до 10-12мл /кг/мин. к 6 дню. Мониторинг уровня глюкозы крови проводится ежедневно, в случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора.

• изменении газов крови: гипоксемия (pO2 50мм.рт.ст.), респираторный или смешанный ацидоз;

Источник

Язвенно-некротический энтероколит ( Некротизирующий энтероколит )

bd40ee0579f90277ed97a17e7a753f4b

Язвенно-некротический энтероколит – это воспалительное заболевание кишечника у новорожденных, для которого характерен некроз стенки кишки и развитие сопутствующей симптоматики. Проявляется признаками кишечной непроходимости и перитонита, интоксикацией вплоть до септического состояния, а также развитием ДВС-синдрома. Течение циклическое, возможно повторное появление симптомов. Диагностика клиническая и рентгенологическая, также проводится комплекс лабораторных исследований. Лечение патогенетическое и симптоматическое, направлено на устранение кишечной непроходимости, коррекцию электролитных нарушений, ДВС-синдрома и других проявлений. При необходимости осуществляются хирургические вмешательства.

МКБ-10

021f9efbd07b054a82fad58dbc99d1be

Общие сведения

Язвенно-некротический энтероколит является одним из самых опасных заболеваний периода новорожденности. Другое его название – некротизирующий энтероколит (НЭК). Общая распространенность составляет 2,4 случая на 1000 новорожденных. Развивается у детей на первой неделе жизни, с одинаковой частотой поражает девочек и мальчиков.

Язвенно-некротический энтероколит вносит весомый вклад в структуру общей неонатальной смертности. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, летальность составляет 10-40%, при этом она коррелирует со сроком гестации, достигая максимальных значений в группе глубоко недоношенных детей. Кроме того, существует риск послеоперационных осложнений даже в случае успешной терапии. В частности, язвенно-некротический энтероколит является одной из основных причин развития синдрома короткой кишки.

021f9efbd07b054a82fad58dbc99d1be

Причины

Этиология заболевания в настоящее время продолжает изучаться специалистами в сфере педиатрии. Определенную роль играет генетический аспект, то есть частота язвенно-некротического энтероколита среди родственников достоверно выше. Повышает риск развития заболевания искусственное вскармливание смесями с высокой осмолярностью. Доказана связь патологии с патогенными микроорганизмами, однако данные о конкретном возбудителе отсутствуют. Часто при заболевании обнаруживаются кишечная палочка, клебсиелла, стафилококк и клостридии. Условно-патогенная микрофлора также может способствовать развитию симптоматики язвенно-некротического энтероколита. Микроорганизмы не только напрямую повреждают ворсинки кишечного эпителия, но и повышают его проницаемость.

Патогенез

В патогенезе заболевания большое значение придается снижению барьерной функции кишечника. Отчасти это связано с высокой концентрацией патогенной микрофлоры, также играет роль срок беременности на момент рождения малыша. Язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев развивается у недоношенных детей. Кроме того, любое гипоксическое повреждение вызывает перераспределение крови в организме ребенка с преимущественным кровенаполнением жизненно важных органов. Ишемия кишечника приводит к некрозу его стенки, что также является одним из основных звеньев патогенеза. Что касается гипоксии, то ее причинами могут быть внутриутробная инфекция, патологии плаценты и пуповины, пороки развития сердечно-сосудистой системы и т. д.

Симптомы

Язвенно-некротический энтероколит развивается стадийно. Сначала появляются симптомы непереваривания пищи в виде срыгивания и визуального увеличения живота из-за перерастяжения желудка и кишечника. Возможна рвота с примесью желчи, дыхательные расстройства, в том числе приступы апноэ. Ребенок становится вялым, температура может незначительно повышаться. Далее присоединяются симптомы кишечной непроходимости. Рвота учащается, в кале появляется примесь алой крови. Живот значительно вздут, температура повышена. Приступы апноэ также учащаются, сатурация (насыщение крови кислородом) существенно снижается.

При отсутствии лечения или стремительном течении язвенно-некротический энтероколит проявляется симптомами перитонита, поскольку происходит перфорация кишечника, которая обычно обнаруживается в терминальном отделе подвздошной кишки. Выявляется пневмоперитонеум и признаки сепсиса в виде интоксикации, критического падения артериального давления и др. Воспалительная реакция при язвенно-некротическом энтероколите носит системный характер, поэтому наблюдаются признаки полиорганной недостаточности. Для заболевания характерно циклическое течение, то есть после нормализации состояния возможны повторные приступы.

Диагностика

Первые признаки заболевания неспецифичны и характерны для многих нозологий, в частности, болезни Гиршпрунга и других аномалий развития кишечника. Кроме того, сама по себе недоношенность часто проявляется трудностями с энтеральным питанием вследствие недоразвития секреторной и моторной функции отделов ЖКТ. Заподозрить язвенно-некротический энтероколит на начальных стадиях педиатр может в случае, если ребенок родился недоношенным, либо на этапе внутриутробного развития или в родах имела место гипоксия.

Также проводится анализ кала на скрытую кровь, поскольку визуально прожилки алой крови еще не обнаруживаются, но клеточные элементы уже присутствуют из-за микроповреждений стенки кишечника. После развития признаков кишечной непроходимости диагноз становится более очевидным:

Лечение язвенно-некротического энтероколита

Консервативная терапия

Терапия заболевания должна начинаться на этапе первых подозрений на язвенно-некротический энтероколит. Сразу отменяется энтеральное питание, проводится декомпрессия желудка и кишечника. Возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия. Ребенку необходима респираторная поддержка. Требуется кувезный режим в отделении интенсивной терапии, ИВЛ проводится по показаниям. Посиндромное лечение язвенно-некротического энтероколита заключается в коррекции электролитных нарушений и эксикоза, который неизбежен при кишечной непроходимости. Необходима профилактика ДВС-синдрома. В большинстве случаев своевременно начатая терапия позволяет ограничиться консервативными методами.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение язвенно-некротического энтероколита показано в случае обнаружения клинических и рентгенологических признаков перитонита в результате перфорации кишечной стенки. Некротизированный участок кишечника необходимо удалить. Также операция показана при неэффективности проводимых терапевтических мероприятий, то есть при сохранении клинических симптомов, появлении признаков шока, отсутствии положительной динамики в анализах крови. Вопрос о времени возвращения к энтеральному питанию решается индивидуально.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания сомнительный. Как правило, состояние пациента нормализуется после своевременной диагностики и лечения. Однако возможно стремительное течение язвенно-некротического энтероколита, особенно при наличии предрасполагающих факторов или глубокой недоношенности ребенка. Смертность, по разным данным, составляет от 10 до 40%. Кроме того, если проводилась операция, и резецированный участок был достаточно обширным, развивается синдром «короткой кишки». Статистика показывает, что именно язвенно-некротический энтероколит в большинстве случаев является причиной возникновения данного послеоперационного осложнения, которое значительно снижает качество жизни ребенка, а часто – и ее продолжительность, поскольку усвоение пищи значительно и необратимо ухудшается.

Источник

Язвенно-некротический энтероколит

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Язвенно-некротический энтероколит»

Код по МКБ: Р77

Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации I-го, II-го, III-го уровней.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Стадии ЯНЭК по Беллу:

Факторы и группы риска

1. Недоношенность (>95% случаев).

2. Агрессивное энтеральное кормление (большой объем и скорость кормления) у недоношенных новорожденных.

3. Применение гиперосмолярных смесей.

4. Бактериальная колонизация (преимущественно E. coli, Klebsiella, Enterobacter, C. dificile).

6. Открытый артериальный проток (снижение сердечного выброса вследствие лево-правого шунта).

7. Индометацин (снижает перфузию в кишечнике за счет торможения цикло-оксигеназы).

8. Стероиды, когда вводят вместе с индометацином.

9. Пупочный артериальный катетер, когда кончик катетера устанавливается на уровне или выше передней артерии кишечника.

10. Пупочный венозный катетер, когда кончик катетера устанавливается в портальной вене (особенно когда проводится ОЗПК).

11. Респираторный дисстрес-синдром.

12. Применение кокаина во время беременности.

Диагностика

Диагностические критерии

Клиническая картина:

2. Напряжение передней брюшной стенки.

3. Отсутствие перистальтики.

4. Не переваренная пища, часто с желчью.

5. Наличие крови в стуле.

6. Сероватый оттенок кожи брюшной стенки.

Рентгенологические признаки:

1. Дилатация, вздутие кишечника.

2. Утончение кишечной стенки.

3. Фиксированный, вздутый кишечник (не меняется подряд на нескольких снимках).

4. Пневматоз кишечника (пузырьки газа в толще кишечной стенки, почти всегда связано со вздутыми кишечными петлями).

5. Газ в портальной вене.

6. Свободный воздух в брюшной полости.

Лабораторные признаки:

2. Метаболический ацидоз (прогностическое значение низкое).

3. Лейкоцитоз или лейкопения.

5. Нейтрофильный сдвиг влево.

Перечень основных диагностических мероприятий:

2. Биохимический анализ крови.

3. Рентгенография органов брюшной полости.

Лечение

Тактика лечения

Подозрение на ЯНЭК:

1. Отменить энтеральное кормление.

2. Начать и продолжить парентеральное кормление.

3. Проверить кал на скрытую кровь.

4. ОАК, тромбоциты и кровь на стерильность.

5. Провести декомпрессию желудка.

6. Рассмотреть вопрос о необходимости начать антибактериальную терапию.

7. При наличии признаков системного процесса провести бактериологическое исследование мочи и спинномозговой жидкости.

8. Рассмотреть вопрос о необходимости бактериологического исследования кала.

9. Рентгенологическое исследование для выявления других хирургических патологий.

10. Постоянный мониторинг за жизненно важными функциями организма.

11. Если имеет место улучшение, рассмотрите вопрос о возобновлении кормления на 3-е сутки после улучшения.

Выраженный и прогрессирующий ЯНЭК:

1. Провести консультацию детского хирурга.

2. Отменить энтеральное кормление на 7-10 дней.

3. Продолжить восполнять физиологическую потребность в жидкости в/в с учетом потери воды в «третье пространство», необходимо улучшить перфузию кишечника.

4. Необходимо следить за скоростью диуреза, так как может быть нарушение функции почек за счет гипоперфузии.

5. Декомпрессия желудка.

6. Рентгенография брюшной полости.

8. Поддержка гемодинамики: мониторинг за артериальным давлением, поддержание ОЦК, при необходимости применение дофамина (добутамин менее эффективен, и может вызвать гипотензию).

9. Бактериологическое исследование крови.

10. Начать антибактериальную терапию: ампициллин+гентамицин в течение 7-10 дней (нет необходимости в антибиотиках против анаэробов, пока новорожденному не исполнилось несколько недель жизни или при положительном результате бакпосева крови).

11. Необходимо проводить исследование крови, тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбиновое время, уровень фибриногена.

12. Необходимо часто измерять артериальный рН и газовое напряжение крови.

13. Проводить коррекцию метаболического ацидоза.

14. Часто измерять уровень электролитов, особенно уровень К.

Рассмотрение необходимости хирургической помощи:

2. Перитонеальный дренаж может быть выполнен у тяжелых новорожденных, чтобы отсрочить или избежать лапаротомию.

Перечень основных медикаментов:

1. Антибактериальные препараты.

2. При необходимости препараты для гемотрансфузии.

3. Препараты необходимые для парентерального питания, инфузионной терапии.

4. Препараты активные по отношению к сосудам.

Критерии эффективности лечения: усвоение энтерального кормления.

Профилактика

Первичная профилактика:

1. Кормление материнским грудным молоком.

2. Постепенное, медленное повышение объема кормления.

3. Прекращение кормления при наличии остатка молока, особенно окрашенного желчью.

4. Не кормить новорожденного при обнаружении ОАП, при наличии артериального или пупочного венозного катетера.

5. Не кормить новорожденного во время и в течение 48-72 часов после применения индометацина.

6. Минимизировать использование антибиотиков, так как они меняют кишечную флору и повышают резистентность к антибиотикам.

7. Антенатальная профилактика СДР, также предупреждает развитие ЯНЭК.

Информация

Источники и литература

Информация

Разработчики:

1. Карин Б.Т. Руководитель отдела реанимации новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г. Алматы
2. Нурмагамбетова Б.К. Врач-педиатр Научного центра педиатрии и детской хирургии, г. Алматы, к.м.н.

Источник

Некротический энтероколит у новорожденного

Общая информация

Краткое описание

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Коды МКБ-10 Коды МКБ-9
Р77 Некротический энтероколит новорожденного 45.30 Локальное иссечение тонкой кишки
45.41 Иссечение пораженного участка или ткани толстой кишки
48.30 Локальное иссечение или деструкция пораженного участка или ткани прямой кишки
44.41 Ушивание язвы желудка
44.42 Ушивание язвы двенадцатиперстной кишки
43.61 Резекция желудка
43.70 Субтотальная резекция желудка
46.991 Устранение непроходимости кишечника

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: неонатологи, неонатальные хирурги, детские хирурги.

Категория пациентов: новорожденные.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Стадия Общие симптомы Абдоминальные симптомы Рентгенологическая картина
IА (подозрение на НЭК) Нестабильность температуры, апноэ, брадикардия, вялость. Незначительное вздутие живота, рвота, скрытая кровь в стуле Норма или некоторое вздутие петель кишечника
IБ (предполагаемый НЭК) То-же То-же + примесь ярко- красной крови в стуле То-же
IIА (определенный НЭК, легкая форма, обратимая стадия) То-же + незначительный метаболический ацидоз и склонность к
тромбоцитопении
То-же + парез кишечника, болезненность при пальпации живота Расширение петель кишечника, множественные уровни жидкости, пневматоз кишечной стенки
IIБ (определенный НЭК, среднетяжелая форма, необратимая стадия) То-же + метаболический ацидоз и тромбоцитопения То-же + выраженное вздутие и напряжение живота, с (или без) отеком передней брюшной стенки То-же с (или без) газом в
v.porta, с (или без) асцитом
IIIА (прогрессирующий НЭК, тяжелая форма) То-же + смешанный ацидоз, артериальная гипотензия, брадикардия, повторные апноэ, нейтропения, анурия, коагуляционные нарушения То-же + симптомы
перитонита, гиперемия передней брюшной стенки, кровавый стул, парез кишечника, болезненность при пальпации живота
То-же + всегда газ в v.porta и выраженный асцит
IIIБ (прогрессирующий НЭК, перфорация) То-же + декомпенсированный ДВС синдром Разлитой перитонит, резкое вздутие живота, кровавый стул, парез кишечника, резкая болезненность при пальпации живота То-же + пневмоперитонеум

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностика на амбулаторном этапе не проводится, так как НЭК диагностируется после рождения у недоношенных детей во время их нахождения в стационаре, и там же проводится их лечение.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: клиническая картина варьирует в широких пределах, состояние ребенка может ухудшиться внезапно или же клиническая картина некротического энтероколита может нарастать в течение нескольких дней. Необходимо рассмотреть вероятность развития некротического энтероколита при наличии следующих симптомов и признаков:

Неспецифичные:
· непереносимость кормления;
· вздутие живота;
· наличие «скрытой» крови.

Специфичные:
· вздутие живота, сопровождающееся болезненностью;
· отек передней стенки живота;
· отсутствие или снижение перистальтики;
· аспират из желудка с желчью;
· наличие крови в стуле.

Системные:
· нестабильная температура;
· апное;
· стойкий ацидоз, тромбоцитопения, анемия, нейтропения;
· нарушения со стороны кардиоваскулярной системы: артериальная гипотензия, олигоурия, шок, симптом «белого пятна» > 3 сек и т.д.

Жалобы:
· отказ и непереносимость молока;
· вздутие живота;
· наличие крови в стуле;
· отсутствие стула;
· срыгивание с/без примесью желчи.

Анамнез: наличие факторов риска 34:

Гестационный возраст: недоношенность.
· новорожденные
2cb85f4fd78684e1e3171b0514261c69
Перечень основных диагностических мероприятий

[24]:
· общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна лейкопения либо норма, тромбоцитопения);
· определение газов крови (рН, рСО2, pO2, ВЕ, НСО3);
· определение электролитов (калий, натрий, кальций, хлор);
· биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);
· коагулограмма – при наличии кровотечении могут быть обнаружены нарушения свертываемости.
· бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;
· определение скрытой крови в кале – при подозрении на некротический энтероколит;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении в первый день каждые 6-8 часов, в последующие дни – по показаниям;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· нейросонография;
· определение прокальцитонина;
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка);
· ЭхоКГ;
· коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген) – по показаниям;
· определение группы крови;
определение резус – фактора;

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ампициллин (Ampicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Витамин K (Vitamin K )
Гентамицин (Gentamicin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Добутамин (Dobutamine)
Допамин (Dopamine)
Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Клиндамицин (Clindamycin)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Кофеин (Caffeine)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Норэпинефрин (Norepinephrine)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фентанил (Fentanyl)
Флуконазол (Fluconazole)
Эпинефрин (Epinephrine)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение на амбулаторном этапе не проводится, так как НЭК диагностируется после рождения у недоношенных детей во время их нахождения в стационаре, и там же проводится их лечение.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [32–34]: Тактика лечения некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов, она складывается из консервативного и хирургического этапов.
При I, II стадиях некротического энтероколита показано консервативное лечение:
− исключить любую энтеральную нагрузку;
− дренирование желудка;
− инфузионная терапия и парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка по весу и сроку гестации;
− коррекция объема инфузионных растворов в случае увеличения патологических потерь по желудочному зонду и со стулом;
− антикоагулянтная терапия (профилактика тромбообразования) проводится под контролем результатов ТЭГ;
− антибактериальная терапия по индивидуальным показаниям.
При IIIА стадии в зависимости от результата проведенного консервативного лечения рассматривается необходимость хирургического вмешательства.
При IIIВ стадии – хирургическое вмешательство.

Немедикаментозное лечение
Соблюдение строгого лечебно-охранительного режима:
При подозрении на НЭК немедленно:
− прекратить энтеральное кормление;
− установить назогастральный зонд (F6-10) для обеспечения свободного оттока содержимого желудка – декомпрессия кишечника;
− удалить пупочный венозный и артериальный катетер;
− термоконтроль, профилактика боли, излишнего психомоторного возбуждения, не допускать шума, громких разговоров, яркого света в палате и др.

Респираторная терапия
− поддержание оптимальной оксигенации рО2 (при дотации кислорода – SpO2 необходимо поддерживать в пределах 90-95%);
− поддержание оптимальной вентиляции (рСО2);

Медикаментозное лечение:
Инфузионная терапия и поддержание гемодинамики [25]:
− у недоношенных новорожденных начинать внутривенное введение жидкости по 70-80 мл/кг в день с поддержанием в инкубаторе повышенной влажности (60-80%) для снижения неощутимых потерь жидкости и развития гиповолемии;
− у недоношенных объем инфузии и электролитов должен рассчитываться индивидуально, допуская 2,4-4% потери массы тела в день (15% в общем) в первые пять дней;
− прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней жизни и начать после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости, уровней электролитов и массы тела;
− объем инфузионной терапии определяется признаками гиповолемии и сниженного сердечного выброса: снижение артериального давления, симптом белого пятна (более 3-х секунд), холодные конечности, тахикардия/брадикардия, олигоурия, нарастание ацидоза и гипернатриемия;
− наличие отеков не является противопоказанием к ограничению объема инфузии, так как они обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, потери жидкости в третье пространство и в ЖКТ, вследствие чего ОЦК может оставаться сниженным;
− полное парентеральное питание (TPN) следует начинать с первого дня, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объем, по мере переносимости (см. приложение 1).

С целью поддержания гемодинамики назначаются кардиотонические препараты: дофамин, добутамин (дозы и кратность препаратов см. в перечне медикаментозное лечение). В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон.
При снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль/кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки.

Антибактериальная терапия [24].
Следует начинать с антибиотиков активных в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных бактерий (группы пенициллинового ряда, амногликозиды, цефалоспорины, гликопептиды) (согласно клинического протокола диагностики и лечения «Бактериальный сепсис новорожденных»), а также, назначить антибиотик, активный в отношении анаэробов (например, линкозамиды или противопротозойные препараты) новорожденным старше 1 недели. При появлении или усиления признаков НЭК на фоне антибактериальной терапии 1-го ряда, а также на фоне установленного центрального катетера, антибактериальная терапия усиливается назначением антибиотиков дополнительно: цефалоспорины и гликопептиды.

Продолжительность антибактериальной терапии зависит от состояния ребенка и результатов обследований:
· стадия I А – антибактериальная терапия продолжается в течении 3 – х суток, затем необходимо оценить состояние ребенка и результаты обследований;
· стадия IВ и IIА – антибактериальная терапия продолжается в течении 10 суток;
· стадия III – антибактериальная терапия продолжается более 10 суток и зависит от состояния ребенка.

С целью снижения риска инвазивной грибковой инфекции у новорожденных детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель рекомендовано противогрибковая профилактика флуконазолом или нистатином.

Коррекция гемостаза:
− при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
− при тромбоцитопении Критерии оценки Норма Боль/возбуждение Плач, раздражительность 0
Плачет не много, спокойный 1
Иногда раздражительный, плачет, но можно успокоить 2
Громко плачет или плачет тихо, но постоянно Поведение 0
Соответствует гестационному возрасту 1
Спит не спокойно, но можно успокоить 2
Постоянно бодрствует или минимально возбуждён (без седации) Выражение лица 0
Расслаблен 1
Иногда болезненное 2
Постоянно болезненное Мышечный тонус 0
Расслаблены кисти и стопы, тонус нормальный 1
Иногда пальцы сжаты или их держит веером, тело напряжено 2
Пальцы постоянно сжаты или веером, тело напряжено Жизненно важные функции (ЧСС, ЧД, АД, SрO2) 0
На уровне базовых значений или соответствуют норме 1
>10-20%, SрO2 до76-85%, во время стимуляции восстанавливаются быстро 2
>20%, SрO2

Слабая боль – 0 – 3 балла, обезболивание нефармакологическое;
Средняя боль – 4 – 6 балла, обезболивание нефармакологическое + фармакологическое;
Сильная боль – 7 – 10 балла, обезболивание фармакологическое.

Перечень основных лекарственных средств:

Название лекарственных средств МНН Форма выпуска, дозирование

Длительность курса лечения УД Вазоактивные лекарственные средства Добутамин раствор для инфузий
5–20 мкг/кг/мин Постоянная внутривенная инфузия, подбор дозы в зависимости от клинического ответа и динамики показателей по ЭхоКГ D
[24,25] Допамин раствор для инфузий 5–20 мкг/кг/мин D
[24,25] Эпинефрин раствор для инъекций
0,05–1,0 мкг/кг/мин D
[24,25] Норэпинефрин раствор для в/в введения,
концентрат для приготовления раствора для в/в введения
0,1–0,3 мкг/кг/мин D
[24,25] Антибактериальная терапия Ампициллин Порошок для приготовления инъекционного раствора
50 – 100 мг/кг 2 раз в сутки А
[8,16,25] Гентамицин раствор для в/в и в/м введения.
2,5 – 4 мг/кг/сут Кратность зависит от срока гестации и массы тела А
[8,16,25] Метронидазол раствор для в/в введения,
в зависимости от возраста и массы тела
15 – 7,5 мг/кг в/в. 2 раз в сутки А
[8,16,25] Клиндамицин раствор для в/в и в/м введения,
5 мг/кг в/в 2 раз в сутки А
[8,16,17,25] Ванкомицин порошок для приготовления раствора для инфузий
15 мг/кг в/в Кратность зависит от массы тела А
[8,16,25] Флуконазол раствор для инфузий
3 мг/кг в/в 2 раза в неделю А
[8,16,25]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Препараты Разовая доза Кратность введения УД
Препараты для парентерального питания
Аминокислоты раствор для инфузий
3 – 4 г/кг/сут
Постоянно, до полного перехода на энтеральное кормление D
[24,25]
Жировые эмульсии эмульсия для инфузии
3 – 4 г/кг/сут
D
[24,25]
Водорастворимые и жирорастворимые витамины: 1 мл/кг
4 мл/кг
D
[24,25,
30,31]
Декстроза 10%, 40%, раствор для инъекций
6–12 мг/кг/мин
D
[24,25,
30,31]
Раствор кальций глюконата 10% раствор для инъекций
1–2 ммоль/кг
D
[24,25,
30,31]
Раствор натрий хлорида 0,9%, 5%. зависит от уровня Na в крови D
[24,25,
30,31]
Раствор магний сульфата 25%. 0,2 мл/кг/сут D
[24,25,
30,31]
Раствор калий хлорида 7,5% 1 ммоль/кг D
[24,25,
30,31]
Гепарин натрия раствор для инъекций,
1 Ед. гепарина на 1 мл раствора для парентерального питания
D
[24,25,
30,31]
Седативные препараты
Диазепам раствор для инъекций
0,5% в/в болюсно по 0,1 – 0,25 мг/кг
каждые 6 часов D
[24,25,
30,31]
Наркотические анальгетики
Тримеперидин раствор для инъекций
1% – в/в болюсно 0,05 – 0,2 мг/кг,
в/в капельно 0,1 –0,2мг/кг/час
D
[24,25,
30,31]
Фентанил раствор для в/в и в/м введения
0,005% – в/в болюсно до 5–10 мкг/кг,
в/в капельно 1 –5мкг/кг/ч;
D
[24,25,
30,31]
Морфина гидрохлорид раствор для инъекций
1%* – в/в болюсно 0,05–0,2 мг/кг,
в/в капельно 0,1–0,15 мг/кг/ч.
D
[24,25,
30,31]
Дыхательный аналептик
Кофеин цитрат раствор для инъекций,
стартовая доза 20 мг/кг/сут
Поддерживающая доза 5 мг/кг/сут
Профилактика и лечение геморрагической болезни новорожденных
Витамин К Раствор для инъекций
1 мг/кг
Однократно
в динамике в зависимости от наличия показаний
D
[24,25]

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства:
· дренирование брюшной полости;
· локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.
Выбор вида операции зависит от состояния ребенка и массы тела:
· если масса тела ребенка 1500 гр. или состояние ребенка стабильное – необходимо рассмотреть проведения лапаротомии;

Показания к хирургическому лечению:
· прогрессивное ухудшение общего состояния;
· наличие опухолевидного образования в брюшной полости;
· воспалительные изменения брюшной стенки;
· лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз;
· рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;
NB! Пневомоперитонеум или наличие доказательств перфорации кишечника – является абсолютным показанием для оперативного лечения.
Перед проведением операции следует оценить свертывающую систему крови и восполнить объем циркулирующей крови.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· при наличии признаков кардио – респираторной недостаточности;
· потребности в высоких концентрациях кислорода, аппаратной ИВЛ, кардиотонических препаратах.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· усвоение энтерального питания;
· активное сосание;
· нормальная температура тела;
· прибавка массы тела (15-20 г/кг в сутки);
· мягкий живот, безболезненный при пальпации;
· стул без патологических примесей и изменений.

Дальнейшее ведение:
Через 21 – 28 дней проводится рентгенологическое обследование отключенных отделов кишечника. При хорошей их проходимости все стомы закрывают одновременно. Если проходимость в каком–либо отделе нарушена (обычно в результате рубцовых изменений), этот отдел оставляют отключенным, но во время операции проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с наложением анастомоза. После повторного рентгенологического обследования через 14 – 16 дней после операции этот отдел кишки «включают» в пищеварение – закрывают стому.

На амбулаторном этапе
Приблизительный план обследования недоношенных детей после выписки из стационара (по рекомендации ФГБУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова г. Москва, Россия)

Недоношенные дети с очень низкой (1000-1500 гр) и экстремально низкой (менее 1000 гр) массой тела при рождении с НЭК.
Кратность обследования в течение 1 года жизни
Педиатр 12 р/год (ежемесячно)
Гастроэнтеролог детский 6 р/ год
Невролог 6 р/год
Хирург 12 р/год (ежемесячно)
Реабилитолог 1 раз
ОАК 4р/год
ОАМ по назначению педиатра
НСГ + доплер 2 р/год
УЗИ брюшной полости+ доплер, 3 р/год
УЗИ почек + доплер 3 р/год
УЗИ сердца + доплер 2 р/год (+ по показаниям)
ЭЭГ 2 р/год (+по показаниям)
Биохимический анализ крови по назначению специалистов
Гормональный профиль по назначению эндокринолога/педиатра
кал на капрограмму 2 раза в год

Медицинская реабилитация

Проводится новорожденным, выжившим с тяжелой формой НЭК.
· реабилитационное лечение детей, перенесших НЭК – очень сложный и трудоемкий процесс, который не ограничивается ликвидацией проблем, связанных с поражением кишечника, и включает мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма, и обеспечение ребенку приемлемого качества жизни, поскольку почти все пациенты с НЭК имеют еще и целый комплекс других видов патологии, прежде всего, о неврологических нарушениях и ретролентальной фиброплазии, бронхо-легочной дисплпзии характерных для недоношенных детей. Поэтому пациенты с НЭК должны регулярно осматриваться неврологом, окулистом, пульмонологом. Пациенты с кишечной стомой у детского хирурга.

· введение прикорма детям, перенесшим НЭК, так же должно учитывать степень незрелости и сопутствующие состояния. Пищевые добавки (соки, желток) и прикормы (каши, овощное пюре) вводят: недоношенным массой >2кг – на 1–2 недели раньше, а при массе

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: в случае выявления больного ребенка с НЭК 1 – 2 степени в родовспомогательной организации 1–го или 2–го уровня – обеспечить экстренный перевод в родовспомогательную организацию 3-го уровня, при 3 – 4 степени в хирургическое отделение (неонатальные хирургические коики) детских медицинских организации.

Информация

Источники и литература

Информация

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Чувакова Тамара Курмангалиевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, ведущий научный сотрудник ФКФ «University Medical Center» АО «Национальный Научный центр материнства и детства».
2) Карин Бектурган Тынымбаевич – главный внештатный неонатолог МЗ и СР РК, врач неонатолог старший ординатор сотрудник ФКФ «University Medical Center» АО «Национальный Научный центр материнства и детства».
3) Ерекешов Асылжан Абубакирович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, главный внештатный неонатальный хирург МЗ СР РК заведующий отделением хирургии новорожденных ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №1» г. Астаны.
4) Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Аскаров Мейрамбек Аскарович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РГП на ПХВ «КГМУ».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Протокол
полного парэнтерального питания (TPN).

Источник

Tags: , , ,