эпизиотомия код по мкб 10
Физиологические роды
Общая информация
Краткое описание
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонаталогии
Протокол «Физиологические роды»
Код (коды) по МКБ-10:
О80 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.
Уровень оказания медицинской помощи: акушерский стационар.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: схваткообразные боли внизу живота.
Перечень основных диагностических мероприятий
— рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как имеет высокий процент «ложноположительных» результатов, а следовательно, увеличивает частоту вмешательств, не улучшающих перинатальные исходы.
8. Обсуждение с пациенткой метода ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактик ведения 3-го периода родов (приложение 1).
9. Лабораторные исследования: определение группы крови и резус-принадлежность.
На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье или помощникам.
Лечение
Тактика ведения
Приемное отделение
Приемное отделение должно иметь помещение, в котором соблюдается конфиденциальность во время приема в отделении. При сборе анамнеза и заполнении необходимой медицинской документации, в нем не должны находиться посторонние люди, в том числе незанятый в приеме пациентки медицинский персонал.
Поступающую женщину принимает дежурная акушерка приемного отделения, которая знакома с основными принципами ведения родов в отделении; предлагает участвовать в родах близкому человеку (по выбору самой женщины).
Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины. Никакое дополнительное обследование не требуется.
Сопровождающему, участвующему в родах, рекомендуется оставаться в своей одежде. Пациентке также рекомендуется оставаться в своей одежде и сменной обуви.
Пациентке можно предложить принять душ.
Измерить температуру тела, пульс, АД, провести общий акушерский осмотр, заполнить историю родов.
После оформления документации акушерка приемного отделения проводит семью в родильную палату, в которой она будет находиться во время родов. Акушерка приемного отделения должна познакомить семью с дежурной акушеркой родового блока, которая консультирует женщину/семью о роли партнера в родах, положениях в родах в первом и во втором периоде, принятие пищи и питья в родах, управление болью, о способах ведения третьего периода родов.
Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть приближенной к домашней.
Индивидуальная родовая палата предусматривает соблюдение конфиденциальности и приватности.
Оснащение индивидуальной родовой палаты:
— 1 обычная или многофункциональная кровать (трансформер), заправленная чистым постельным бельем;
— 1 пеленальный столик с подогревом или лучистым теплом;
— 2 стула-кресла с обрабатываемыми поверхностями;
— 1 электронный термометр для новорожденного;
— 1 термометр для измерения температуры воздуха в палате;
— 1 весы (можно их перевозить на каталке по мере надобности);
— 1 держатель для одноразового полотенца;
— 1 дозатор для жидкого мыла;
— 1 дозатор для раствора антисептика;
— 1 настенные часы с секундной стрелкой;
— шторы или жалюзи на окнах;
— шведская стенка (по возможности);
— 1 синтетический, обрабатываемый коврик (1,5×1,5; 1,5×2,0 м);
— 1 большой резиновый мяч;
— на стенах наглядные материалы по оказанию поддержки в родах, по технике мытья рук персонала.
Роды ведутся по партограмме.
(Правила заполнения партограммы изложены в приложении № 2).
Еда и питье
В первом периоде родов роженице рекомендуется легкий прием пищи и питья.
Родовая боль
Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы (душ и ванна, музыка, акупунктура, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов (приложение 3).
Обезболивание в родах применяется только после проведения консультирования:
Положение женщины в родах.
Акушерка помогает женщине принять удобное для нее положение.
Помощь во втором периоде родов.
Акушерка должна приготовить:
Активное ведение 3-го периода
Активное ведение 3-го периода снижает вероятность развития послеродовых кровотечений в 2-2,5 раза.
2. Контролируемая тракция пуповины:
— Пережать пуповину ближе к промежности зажимом. Держать пережатую пуповину и концы зажима одной рукой.
— Другую руку положить непосредственно над лобковой областью женщины и удерживать матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это позволит избежать выворота матки.
— Слегка натянуть пуповину и дождаться сильного сокращения матки (обычно через 2-3 минуты). Как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения последа.
— Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабьте натяжение.
— Осторожно держите пуповину и дождитесь очередного сокращения матки.
— Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.
Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.
— При рождении послед держите обеими руками, и осторожно поворачивая его, пока не родятся плодные оболочки.
— Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности.
3. После рождения последа проведите оценку тонуса матки и проведите массаж через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки.
После рождения ребенка, акушерка оценивает состояние ребенка.
Если состояние новорожденного не вызывает опасений (ребенок дышит или кричит, хороший тонус), то после обтирания теплой чистой пеленкой новорожденный передается на живот матери для контакта кожа к коже продолжительностью 2 часа.
Ребенок накрывается сухой и чистой пеленкой и одеялом.
Пуповина перерезается стерильными инструментами после прекращения пульсации, не ранее 30 секунд после рождения ребенка.
Показания к осмотру шейки матки:
— быстрые или стремительные роды.
При необходимости, разрывы мягких тканей родовых путей ушиваются под местным обезболиванием, предпочтительно лидокаином, синтетическим рассасывающимся шовным материалом.
Большинство разрывов I степени заживают самостоятельно без наложения швов.
Первичный уход за новорожденным
Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью.
Осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с детской медсестрой.
Измерять температуру тела ребенка электронным термометром через 30 минут и к концу 2-го часа от момента родов.
Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного (1% тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после рождения, после контакта глазами матери и ребенка.
Наложение на пуповину пластикового зажима или резинового кольца, который смыкают на расстоянии 0,3 см. от пупочного кольца. Стерильными ножницами остаток пуповины отсекают на расстоянии 0,3-0,5 см. от верхнего края зажима.
Тугое пеленание не рекомендуется.
Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты.
Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребенка переодевают в чистую и сухую одежду, распашонки и ползунки.
Через 2 часа при отсутствии осложнений мать совместно с новорожденным переводятся в послеродовое отделение.
Перечень основных медикаментов: окситоцин 10 ЕД, 1% тетрациклиновая или эритромициновая (глазная) мазь.
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Критерии эффективности лечения: рождение здорового ребенка, отсутствие осложнений послеродового периода.
Информация
Источники и литература
Информация
Приложение 1
на активное ведение третьего периода родов
Существует 2 способа ведения этого периода: физиологический и активный.
При физиологическом ведении, лекарственные препараты, сокращающие матку, не используются. Послед рождается при сокращении матки. В этом случае пуповина пересекается после прекращения ее пульсации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного ребенка. Отрицательными моментами такого ведения может быть удлинение третьего периода родов и увеличение риска послеродового кровотечения.
Такое активное ведение последового периода, как правило, позволяет уменьшить кровопотерю и возможность послеродового кровотечения. Риск возникновения кровотечения уменьшается в 2,5 раза.
Активное ведение может увеличить риск небольшой анемии у новорожденного, так как пуповина будет пережата до окончания первой минуты, но уровень гемоглобина нормализуется в течение 4-6 недель после родов без какого-либо лечения.
Сокращающие матку средства могут повысить артериальное давление и вызвать небольшую тошноту и рвоту, болезненность в месте инъекции и болезненные сокращения матки. Если вы почувствуете любой дискомфорт, пожалуйста, обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.
Во время родов мы Вам еще раз напомним об этом и попросим Ваше согласие на активное ведение последового периода.
Я выбираю метод активного ведения третьего периода родов.
Подпись специалиста, предоставившего информацию_________________________
Приложение 2
Партограмма
Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологических) родов.
Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».
Правила заполнения
Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (×).
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода, сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:
Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД), каждые 30 минут.
Назначение лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.
Приложение 3
Методы немедикаментозного обезболивания родов
В настоящее время известны многочисленные методы немедикаментозного обезболивания родов, которые и представлены в данных рекомендациях. Чаще всего этих простых и безвредных методов, как для матери, так и для плода, бывает достаточно.
Примеры различных положений в родах
Постоянное давление во время схватки
Противодавление
Длительное надавливание в одной точке кулаком или опорной частью ладони, деревянным или пластмассовым валиком, твердым мячом и т.д. Роженица сама определяет то место, где ей больше всего нужно надавливание, и силу, с которой помощник это давление должен производить. Чтобы помочь ей удержать равновесие, вторая рука партнера помещается спереди над бедренной костью (передней верхней подвздошной остью), чтобы компенсировать давление на спину. Партнер отдыхает между схватками.
Двустороннее надавливание на бедро или двойное сжатие бедра
Женщина находится в положении, когда ее бедренные суставы согнуты (она стоит на руках и коленях, нагнувшись вперед), ее партнер кладет руки на ягодичные мышцы (самую «мясистую» часть ягодицы). Длительное надавливание всей ладонью (не опорной частью ладони) следует направлять по диагонали к центру таза женщины.
Коленное надавливание
Женщина сидит ровно на стуле с хорошей опорой низа спины, ее колени расставлены врозь приблизительно на десять сантиметров, ступни опираются на пол. Ее партнер стоит на коленях перед ней и охватывает своими ладонями каждое из колен. Опорная часть ладони находится поверх большеберцовой кости. Партнер длительно надавливает на колени прямо назад в сторону тазобедренных суставов роженицы, наклоняясь в ее сторону в течение всей схватки.
Коленное надавливание так же можно производить, когда женщина на боку. Ее верхнее бедро и колено должны быть согнуты под углом 90°. Один помощник надавливает на ее крестец, а другой в это время охватывает ее колено своей ладонью и наклоняется так, чтобы колено надавливалось прямо в сторону спины к тазобедренному суставу.
Проверкой того, стоит или нет выполнять данную методику, является реакция женщины. Если эта методика успокаивает, то ее следует применять. Если же нет, то ее стоит модифицировать (другая точка, различное надавливание) или отказаться совсем.
Методы активации периферических рецепторов чувствительности
Согревание или охлаждение кожных покровов.
Согревание кожи может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как водяные грелки, влажные горячие полотенца, электронные грелки, бутылки с теплой водой, нагретые пакеты с рисом, горячие одеяла. Поверхностный холод получают от мешочков со льдом, резиновых перчаток набитых льдом, пакетов с замороженным гелем, полотенец, пропитанных охлажденной или ледяной водой, и других охлажденных предметов.
Применение тепла широко применимо благодаря его успокаивающему и снимающему боль действию. Менее известно его влияние на ослабление автономных реакций на страх и стресс (реакцию «будет, как будет»). Один из эффектов стресса это сужение мелких мышц кожи, вызывающее знакомое чувство «гусиной кожи». Теплая ванна, душ или одеяло заставляют эти мышцы расслабиться. Женщина, которая не может вытерпеть массаж при помощи поглаживания, часто с готовностью соглашается на него после того, как ей разогреют кожу.
Кроме того, тепло может увеличить активность матки при наложении компресса на живот в области верхнего сегмента, не вызывая при этом патологических изменений сердцебиения плода.
Местное наложение горячих компрессов/горячих влажных махровых салфеток на промежность в период второй стадии родов весьма успокоительно. Но при этом температура горячего компресса никогда не должна превышать переносимую температуру человеком его налагающим. Рожающая женщина может не заметить того, что компресс слишком горяч, т.к. порог ее болевой чувствительности может измениться до такой степени, что может наступить ожог.
Холодные компрессы особенно полезны при болях в суставах: таким образом, боль в спине при родах хорошо реагирует на терапию холодом. Приглушающий боль эффект можно объяснить тем, что эта процедура приводит к понижению чувствительности, включая ощущение боли. В особенности полезны замороженные пакеты с гелем, которые привязывают вокруг тела женщины (две эластичные ленты, одна над областью матки, другая ниже ее) и приклеиваются специальным лейкопластырем Велкро. Такие компрессы обеспечивают не только нейтрализацию боли, но также дают поддержку нижней части спины. Женщина может продолжать ходить.
Ледяные компрессы, наложенные на промежность как можно раньше после рождения ребенка, снимают отечность и боль. Необходимо помнить о том, что следует положить один-два защитных слоя ткани между кожей женщины и источником холода, чтобы ощущение холода наступало постепенно от приятной прохлады до холода. Ни в коем случае не ставьте холодный компресс женщине, если она охлаждена. Если она дрожит, либо ее руки, ноги или нос холодны, пациентка должна быть сначала согрета в теплой ванне, душе или одеялом, прежде чем ей будет приложен холод.
Нахождение в ванне или под душем во время схваток
Поглаживание и массаж
В родовой палате применимы все виды массажа: мягкое и крепкое поглаживание, мнущие движения, глубокое круговое надавливание, потирание, использование кончиков пальцев, всей ладони и различных приспособлений, которые катают, вибрируют или оказывают давление. Один из разновидностей массажа, массаж рук, легко применим, и почти всегда приветствуется роженицами. Сюда следует включать мнущие движения, давление и потирание всей руки, от кисти до плеча, особенно у тех, кто сжимает кулаки во время схваток. Массаж стимулирует ряд сенсорных рецепторов на коже и в более глубоких тканях, тем самым, препятствуя ощущению боли.
Методы стимуляции нисходящих нервных путей, снижающие болевые ощущения
Концентрация и переключение внимания
Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих специальную технику дыхания, речевые упражнения, переключение внимания на повседневные дела, например, уход за своей внешностью, а также сосредоточение своего внимания на визуальных, звуковых и тактильных раздражителях.
В начале родов лучше переключить свое внимание, что является пассивной формой концентрации, например, посмотреть телевизор, прогуляться по коридору или больничному двору.
Моделирование дыхания, чему учат на курсах подготовки к родам, приводит к быстрой утомляемости, поэтому этим приемом лучше пользоваться при уже установившейся родовой деятельности.
Музыка
Любая музыка по желанию роженицы, но чаще тихая, успокаивающая может применяться для дополнительной релаксации. Музыка создает особую атмосферу в родильном зале, позволяя установить ритмичное дыхание, помогая в ритмичном массаже. Кроме того, улучшает эмоциональное состояние, как медицинского персонала, так и помощников в родах.
Опущение тазовых органов у женщин
Стоимость приема: от 1500 рублей
| ПН | ВТ | СР | ЧТ | ПТ | СБ | ВС |
|---|---|---|---|---|---|---|
| — | 09:00-19:00 | — | 09:00-19:00 | — | — | ВЫХ. |
Записаться на прием к врачу
Стоимость приема: от 1300 рублей
| ПН | ВТ | СР | ЧТ | ПТ | СБ | ВС |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 10:00-18:00 | — | 10:00-18:00 | — | 10:00-18:00 | 10:00-14:00 | ВЫХ. |
Записаться на прием к врачу
ОПУЩЕНИЕ (ПРОЛАПС, PROLAPSES)
ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН
1. Введение
Кодификация по Международной Классификации болезней (МКБ-10):
Определение. Под генитальным пролапсом или опущением тазовых органов у женщин понимается перемещение внутренних половых органов к влагалищному входу, с последующим выходом (выпадением) за его пределы на поздних стадиях заболевания.
2. Анатомо-физиологические предпосылки этиология и патогенез заболевания
Анатомо-физиологическим содержанием заболевания является смещение в сторону мочеполовой диафрагмы и выход за ее пределы органов малого таза женщины, к которым относятся:
1) Внутренние половые органы:
Ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания являются ослабление, инволюция, дистрофия, деструкция или травматическое повреждение тканей и механизмов, обеспечивающих нормальную анатомию и взаимоотношение органов малого таза у женщин. К ним относятся:
Патологические процессы в пределах хотя бы одной из перечисленных составляющих являются отправным пунктом, запускающим процесс развития генитального пролапса- процесс, вначале еще обратимый и поддающийся современным безоперационным методам лечения.
К этиологическим, то есть конкретно-причинным факторам образования и развития генитального пролапса относятся;
В анатомически и физиологически нормальном состоянии все тазовые органы посредством связок крепятся к апоневрозу тазовых костей, образуя несколько этажей достаточно прочной конструкции, напоминающей воронку, заполненную мягкими, эластичными органами. Причем эти органы связаны не только с костями таза, но также и между собой, что обусловливает развитие нескольких, стандартных форм генитального пролапса. Анатомическая взаимосвязь между влагалищем и мочевым пузырем обусловливает опущение и последующее выпадение мочевого пузыря с образованием цистоцеле при опущении передней стенки влагалища, а связь между последним и прямой кишкой приводит при генитальном пролапсе к опущению и выпадению прямой кишки с формированием так называемого ректоцеле.
Считается, что практически при всех случаях опущения тазовых органов у женщин имеется та или иная степень увеличения внутрибрюшного давления, которое возникает под действием следующих факторов:
Вместе с тем, как показывают исследования, синдром увеличения внутрибрюшного давления как единственно действующий фактор, в большинстве случаев оказывается недостаточен для запуска механизмов развития заболевания. Как правило, для этого необходимы еще та или иная степень недостаточности или ослабления мышечно-фасциальных и связочных структур полости таза.
Независимо от ведущей этиологической причины, генитальный пролапс, начавшись, неумолимо прогрессирует, с постепенным нарастанием функциональных, а затем анатомических и морфологических изменений в тканях и органах, подвергшихся опущению. При этом нарушения сто стороны функций мочевого пузыря или прямой кишки больные переносят, как правило, особенно мучительно.
3. Клиническая классификация
В настоящее время существует немало различных классификаций генитального пролапса, позволяющих вполне адекватно учитывать доминирующие параметры, варианты и особенности развития патологического процесса. Наиболее распространенной и, одновременно, простой, практической классификацией в этом ряду является классификация М.С. Малиновского, учитывающая три степени развития процесса:
II степень – тело матки еще находится выше половой щели, в то время как шейка матки уже выходит за ее пределы;
В несколько модифицированном виде классификация М.С. Малиновского сегодня используется в лечебных учреждениях, имея не три, а четыре основных степени развития заболевания:
I степень — шейка матки опущена не более чем до половины длины влагалища.
II степень — шейка матки и стенки влагалища опущены до уровня входа во влагалище.
III степень — шейка матки и стенки влагалища уже находятся за пределами входа во влагалище, а тело матки пока располагается выше него.
IV степень — вся матка и стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.
Имея столь привлекательные качества, как простота и удобство в использовании, эта классификация не учитывает взаимоотношение и положение других тазовых органов которое при генитальном пролапсе также меняется, внося существенный вклад и в клиническую картину заболевания, и в лечебную тактику. Поэтому в практической работе используются и другие классификации, например, с точки зрения В.И. Краснопольского, более адекватной в клиническом отношении является классификация И.Ф. Славянского, в которой частично учитывается не только и взаиморасположение матки и влагалища, но и взаимосвязанных с ними смежных органов таза.
1. Смещение влагалища вниз:
2. Смещение матки вниз:
Классификацией, которая в наиболее полной степени учитывает взаиморасположение тазовых органов при генитальном пролапсе, является уже частично приведенная выше Международная Классификация болезней (МКБ-10):
N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
N81.4 Выпадение матки и влагалища не уточненное.
N81.5 Энтероцеле – опущение верхне-задней стенки влагалища, содержащее, как правило, петли тонкого кишечника.
N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов.
N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное.
В станах Европы, а также в России, в основном для исследовательских и научных целей используется классификация, восходящая к первой международной стандартизованной терминологии нарушения анатомо-физиологического состояния внутренних половых органов и мочевыводящих путей у женщин. Эта стандартизованная терминология впервые была предложена Internacional Continence Society(ICS) в 1973 г. В 1994 г. она была расширена и дополнена с образованием стандартизованной системы POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). В настоящее время эта система принята практически во всех урогинекологических ассоциациях и обществах всего мира (Internacional Continence Society, American Urogynecologic Society, Society of Gynecologic Surgeons и мн. др.), и позволяет детально описывать анатомические изменения органов малого таза и тазового дна и проводить объективное динамическое наблюдение. Стандартизованная система POP-Q сложнее предыдущих классификаций, поэтому в практической гинекологии используется несколько реже. Эта система использует схематическое изображение девяти точек, расположенных в сагиттальной плоскости женского таза. Измерение расстояния между точками осуществляется специальными измерительными зондами в положении на спине при максимальном натуживании пациентки. Стадирование в системе POP-Q осуществляется на основании проведенных измерений.
4. Симптомы и клинические варианты течения заболевания.
Клиническая картина заболевания в определенной степени обусловливается стадией и степенью вовлеченности в процесс конкретных тазовых органов. Однако, при всем разнообразии симптомов генитального пролапса, они не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения. Достаточно часто начинаясь еще в репродуктивном возрасте, заболевание может длительно не давать ярких, выраженных симптомов и на первых стадиях проходить для женщины почти незаметно. Постепенное нарастание процесса приводит к появлению ощущения инородного тела во влагалище, к периодическим тянущим болям в нижних отделах живота, иногда – в поясничной области. Прогрессирование процесса всегда приводит к развитию функциональных, а затем анатомических изменений в смежных тазовых органах. В подавляющем большинстве случаев именно добавление урологической или проктологической симптоматики к уже имеющимся признакам дискомфорта или изменения функции органов половой системы, впервые заставляет больную обратиться за помощью к соответствующим специалистам.
Тесная взаимосвязь внутренних половых органов с нижними мочевыми путями, становится причиной осложнений как сто стороны нижних мочевых путей, с формированием трофических изменений уретры и мочевого пузыря, так и со стороны почек и мочеточников с появлением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, гидронефрозов, возникновением мочекаменной болезни, восходящей инфекции, пиелонефритов и почечной недостаточности. По данным наших исследований, осложнения со стороны мочевой системы сопутствуют генитальному пролапсу в 56-70% случаев, включая острую и хроническую задержку мочеиспускания, инфекцию мочевых путей, а также недержание и неудержание мочи. Наиболее частыми симптомами при II – III степени заболевания являются усиливающаяся тяжесть и боли в нижних отделах живота, нарастание ощущения инородного тела, затруднение при мочеиспускании, дизурия, частые, императивные позывы на мочеиспускание, неудержание мочи при напряжении и натуживании (кашель, смех, поднятие тяжести), тенезмы (частые позывы на дефекацию) Осложнения со стороны кишечника и прямой кишки встречаются реже(около 20% случаев) и, как правило, дополняют появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянные вздутия живота, приступообразные боли по ходу толстого кишечника, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или в прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается зияние половой щели, приводящее к мацерации слизистой при соприкосновении с нижним бельем, вторичному ее инфицированию с возникновением хронических рецидивирующих кольпитов и длительно не заживающих изъязвлений слизистой оболочки.
5. Клиническая диагностика
Диагностика генитального пролапса включает общеклинические, специальные и дополнительные методы исследования.
К общеклиническим методам относятся:
К специальным методам исследования относятся:
6. Основные принципы лечения
Лечение генитального пролапса осуществляется в рамках двух базовых направлений – безоперационного, включающего все виды консервативного восстановительного и физиотерапевтического лечения и оперативного, осуществляемого путем хирургических вмешательств. Не все степени генитального пролапса поддаются лечению безоперационными методами. Поздние степени развития процесса, как правило, требуют хирургического вмешательства. Поэтому пациентам важно обращаться к специалисту вовремя, не оттягивая, по тем или иным причинам, свое обращение, так как именно это время сомнений может оказаться решающим в выборе конкретного направления лечебного процесса.
Безоперационное лечение чаще назначается в начальных стадиях заболевания, соответствующих опущению матки и стенок влагалища I и II степеней при отсутствии осложнений, в том числе со стороны смежных тазовых органов.
Безоперационное лечение включает изменение образа жизни, условий труда и быта, избавление от вредных привычек и хронических заболеваний, если что-либо из перечисленного напрямую включено в формирование патогенетических факторов развития заболевания. Например, феномен увеличения внутрибрюшного давления может быть вызван самыми разнообразными причинами – определенными условиями труда, некоторыми видами спорта, избытком веса и ожирением, заболеваниями органов дыхательной системы –хроническими бронхопневмониями, бронхитом (в том числе, бронхитом курильщика) ларингитом, ателектазом, астмой. Перечисление причин свидетельствует, что блокирование существенного звена патогенеза генитального пролапса здесь не требует специализированного гинекологического лечения – достаточно изменить образ жизни, вес тела, привести в порядок органы дыхательной системы или просто бросить курить. Однако, чаще, безоперационное лечение требуют комплексного подхода, учитывающего все составляющие патогенетического процесса развития заболевания и фоновые факторы, способствующие его прогрессированию. В этом аспекте важными являются методы, направленные на укрепление и восстановления самой системы соединительной ткани, на локальное укрепление мышечно-фасциального аппарата тазового дна и профилактику застойных, васкулогенных и дистрофических изменений органов малого таза и нижних конечностей, а также методы, направленные на улучшение и восстановление обменных процессов в области малого таза.
К указанным методам относятся:
— формирование правильной структуры питания;/
— исключение излишних продуктов питания;
— нормализация функций эндокринной системы и системы метаболического обмена.
II Хирургическое (оперативное) лечение проводится в случаях, когда не показаны или исчерпаны возможности консервативной безоперационной терапии. Целью хирургического лечения, как и безоперационного, является восстановление нормальной анатомии мышечно-фасциального и связочного аппарата промежности и коррекция функциональной недостаточности смежных тазовых органов.
Ведущими показаниям для госпитализации и оперативного лечения являются:
При любом выбранном способе хирургического лечения для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и осложнений со стороны экстрагенитальных органов, необходима и является обязательной предоперационная санация органов мочеполовой системы и тщательная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По показаниям проводится соответствующая предоперационная подготовка.
Независимо от метода хирургического лечения, важным также является соблюдение рекомендаций Комитета ВОЗ от 2005 г. по хирургическому лечению генитального пролапса:
Для оперативного лечения генитального пролапса используют четыре основных хирургических доступа – вагинальный, вагинально-абдоминальный, трансабдоминальный и лапароскопический.
В настоящее время описано несколько сотен различных способов операций при генитальном пролапсе. Среди них есть способы более известные и часто применяемые, как например, передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика, сакрокольпопексия, сакрогистеропексия, гистерэктомия, и методы, менее известные и редко применяемые. Наиболее полной и удобной классификацией этих методов является классификация, предложенная В.И. Краснопольским, который сгруппировал все эти методы в семь основных групп:
Группа 1: Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна.
Группа 2: Операции с применением различных модификаций укрепления и укорочения круглых связок матки и фиксации тела матки.
Группа 3: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и изменению ее положения.
Группа 4: Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов к стенкам таза.
Группа 5: Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и фасций таза.
Группа 6: Операции по созданию полной или частичной облитерации влагалища.
Группа 7: Радикальные операции, выполненные различными хирургическими доступами в комбинации с операциями из 4 и 5 групп.
Именно поэтому особую важность приобретает не только поиск новых безоперационных путей и методов лечения заболеваний, но и изменение сознания населения относительно собственного здоровья и его сбережения на долгие годы. В ряду этих проблем становится очевидной необходимость и качественного просвещения, и возвращения в повестку дня вопросов диспансеризации с ежегодными профилактическими осмотрами и самое главное – ориентация пациентов на своевременное обращение к специалисту, обращение именно в те медицинские центры, где они смогут получить полноценную консультативную и безоперационную лечебную помощь.