ээд роговицы код по мкб 10 у взрослых

admin

Кератопатия

Общая информация

Краткое описание

Код(ы) МКБ-10 и 9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Н 18.1 Кератопатия буллезная 11.7101 Фототерапевтическая кератэктомия
Н 18.2 Другие отеки роговицы 11.4901 Кросслинкинг роговичного коллагена
Н 18.3 Изменения оболочек роговицы 11.62 Другие виды послойной кератопластики
Н 18.4 Дегенерации роговицы 11.64 Другие виды сквозной кератопластики

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

БК буллезная кератопатия
ИОЛ интраокулярная линза
МКЛ мягкая контактная линза
ОРВИ острая респираторно-вирусная инфекция
СКП сквозная кератопластика
УЗИ ультразвуковое исследование
ФТК фототерапевтическая кератэктомия
ЭФИ электрофизиологические исследования
ЭЭД эндотелиально-эпителиальная дистрофия

Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Стадии Клиническая характеристика
Группа риска Роговица прозрачна, толщина ее в норме, плотность эндотелиальных клеток 320-510 кл/мм 2
I Прозрачность роговицы локально снижена, толщина ее локально увеличена до 0,7 мм, плотность эндотелиальных клеток неравномерная
II Умеренное снижение прозрачности, толщина 0,7-0,8 мм, контуры клеток расплывчаты, плотность эндотелиальных клеток низкая, эндотелий покрывает всю поверхность роговицы, но клетки резко увеличены
III Значительное снижение прозрачности роговицы, средняя толщина 0,82 мм, эндотелиальные клетки контактируют за счет отростков, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно
IV Прозрачность роговицы значительно снижена, ее толщина 0,97 мм, определяются отдельные группы увеличенных эндотелиальных клеток, проведение эндотелиальной микроскопии невозможно
V Резкое снижение прозрачности роговицы, толщина ее больше 1,15 мм, клетки эндотелия единичные, эндотелиальная микроскопия невозможна
Ста-дия Жалобы Острота зрения Состояние роговицы Состояние радужной оболочки Осложнения Методы рекомендуемого лечения
I Несущественные и непостоянные Не изменена Непостоянный локальный отек эндотелия, соответственно единичные складки ДМ Не изменена Нет Консервативная терапия
Лазертерапия
Криотерапия
II Непостоянное чувство инородного тела, периодическое покраснение Меняется Стойкий локальный отек эндотелия на фоне его диффузной запотелости и распыления пигмента, складки ДМ, локальный отек задних слоев стромы, непостоянный локальный отек эпителия Несколько отечна Явления ирита, пигмент на передней капсуле хрусталика Мягкие контактные линзы, консервативная терапия, лазертерапия, криотерапия, хирургическое лечение (синехиотомия, кератопластика)
III Постоянные слезотечение, светобоязнь, воспаление, боли, чаще колющие Снижена Диффузный отек эндотелия, отложение на нем пигмента, выраженная складчатость ДМ, диффузный отек стромы, стойкий буллезный отек эпителия Отечна, ригидна, отдельные новообразованные сосуды, задние синехии Иридоциклит Кератопластика
IV Выраженные светобоязнь, слезотечение, воспаление и боль в глазу, головная боль Резко снижена Выраженный отек всех слоев, на эндотелии отложение пигмента, экссудата, выраженная складчатость ДМ и отек стромы, буллезный отек эпителия с эрозиями, очаговой инфильтрацией, изъязвлением, врастанием сосудов Отечна, новообразованные сосуды, задние синехии, зрачковая экссудативная пленка Выраженный иридоциклит, помутнение хрусталика, ретрокорнеаль-ная пленка Кератопластика
Биологическое покрытие
V Раздражение глазного яблока, постоянная боль в глазу, головная боль Снижена до светоощу-щения Сосудистое помутнение роговицы неравномерной плотности – замещение всех слоев роговицы рубцовой сосудистой тканью с очаговыми изъязвлениями Суб- или атрофична, задние синехии, заращение зрачка, облитерация угла передней камеры Вторичная глаукома Кератопластика
Кератопротезирование

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
· снижение/отсутствие зрения;
· боль;
· слезотечение;
· светобоязнь;
· ощущение инородного тела, «песка» под веками.

Анамнез:
· предшестующее хирургическое/лазерное вмешательство;
· предшествующая травма;
· предшествующий тяжелый внутриглазной гнойно-воспалительный процесс;
· предшествующие хронические рецидивирующие внутриглазные воспалительные процессы

Физикальные обследования: нет.

Лабораторные обследования: нет.

Инструментальные исследования:
Визометрия:
· низкая острота зрения / отсутствие зрения, с неэффективностью оптической коррекции;
· в зависимости от стадии и степени повреждения эндотелия, острота зрения от 0,1-0,3 до светопроекции.

Биомикроскопия:
· отделяемое в конъюнктивальной полости отсутствует;
· наличие послеоперационных рубцов на конъюнктиве/роговице;
· роговица отечная локально/диффузно;
· эпителий тусклый/рыхлый/отечный;
· эпителизация полная/точечные дефекты/локальные дефекты/буллы/эрозии;
· складки десцеметовой оболочки единичные/нежные/грубые/на всем протяжении.
· передняя камера средняя/глубокая/мелкая/неравномерная/иридокорнеальное сращение – локализация.
· влага прозрачная/фибриллы стекловидного тела
· зрачок круглый/деформирован; синехии/фотореакция живая/сохранена/ вялая / отсутствует; мидриаз медикаментозный/паралитический
· хрусталик* прозрачный/мутный; ИОЛ – заднекамерная / переднекамерная; положение правильное/дислокация/захват ИОЛ
· стекловидное тело* прозрачное/помутнения/деструкция/гема/авитрия/силикон
· глазное дно* визуализируется/не визуализируется, рефлекс розовый/серый
· *при выраженном отеке/помутнении роговицы в центральной зоне – визуализация невозможна

Тонометрия:
· внутриглазное давление в пределах нормы / повышено при сопутствующей глаукоме.
УЗИ:
· отсутствие собственного хрусталика/наличие ИОЛ в задней/передней камере;
· силикон в витреальной полости/передней камере;
· деструкция стекловидного тела/отслойка сетчатки

Кератопахиметрия:
· наличие отека роговицы локального/диффузного; от 600 до 1500 мкн в центральной зоне.

Лечебно-диагностический алгоритм:
aa7b0c87c4fe10649d69f2c300a430f3

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для диф. диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
первичная кератопатия Фукса отек роговицы 1. биомикроскопия – отек диффузный, выраженный,
буллы / эрозии
2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм
2. Кератопахиметрия – выраженный отек роговицы локальный/диффузныйсвыше 1000 мкн в центральной, п/центральной зоне.
1. В анамнезе отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства, травмы, острые/хронические внутриглазные воспалительные процессы;
2. Процесс всегда двусторонний;
3. Генетическая предрасположен-ность.
кератит отек роговицы 1. биомикроскопия – отек чаще локальный, умеренный; воспалительный инфильтрат, эпителий сохранный / деэпителизация в зоне инфильтрата
2. УЗИ – без видимой патологии и последствий предшествующих операций / травм
2. Кератопахиметрия – отек роговицы невыраженный, менее 800/1000 мкн в центральной / п/центральной зоне. Возможно, наоборот, локальное истончение.
1. В анамнезе указания на предшествующую микротравму, ожог, ношение МКЛ, несоблюдение гигиены, инфицирование, перенесенную ОРВИ, т.п.;
отсутствуют указания на предшествующие хирургические вмешательства.
2. Процесс чаще односторонний;
3. Генетическая предрасположен-ность отсутствует

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Атропин (Atropine)
Бримонидин (Brimonidine)
Бринзоламид (Brinzolamide)
Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декспантенол (Dexpanthenol)
Декстроза (Dextrose)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Проксиметакаин (Proxymetacaine)
Рибофлавин (Riboflavin)
Сульфацетамид (Sulfacetamide)
Тимолол (Timolol)
Трамадол (Tramadol)
Тропикамид (Tropikamid)
Фенилэфрин (Phenylephrine)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
· медикаментозная терапия: кератопротекторная, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.
· МКЛ с целью эпителизации роговицы.
· физиолечение с целью купирования отека роговицы.

Немедикаментозное лечение:
· Режим: III;
· Диета: Стол №15.

Мягкие контактные линзы гидрофильные, силикон-гидрогелевые, длительного ношения, со сменой каждые 2 недели – с целью купирования болевого синдрома [12].
Показания:
· длительно существующие эрозии,
· резистентные к медикаментозной терапии.

Физиолечение: He-Ne (гелий-неоновый) лазер на поверхность роговицы с противовоспалительной, противоотечной целью №3-7.

Медикаментозное лечение: кератопротекторная терапия, профилактика вторичного инфицирования. При развитии вторичного инфицирования – инстилляции антибиотиков, при повышении ВГД – инстилляции гипотензивных препаратов.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Препарат слезы Натрия гиалуронат* капли глазные Инстилляции в конъюнктивальную полость УД – С 28
Кератопротектор Натрия гиалуронат* + декспантенол* капли глазные Инстилляции в конъюнктивальную полость УД – С [50]
Кератопротектор Инстилляции в конъюнктивальную полость УД – С [14,51]

Алгоритм лечения эрозии роговицы:
fc856b7ef9cd60ba133ef2537a57a69b
*При наличии МКЛ инстилляции сульфацетамид нецелесообразны.
**МКЛ – силикон-гидрогелевая, длительного ношения, со сменой каждые 2-3 недели. При наличии признаков вторичной инфекции, инфильтрата – замена МКЛ каждые 7-10 дней + инстилляции антибиотика 6 раз в день – 7-10 дней.
NB! При наличии/подозрении на вторичное инфицирование, противопоказаны местные инстилляции: раствор декстрозы, витаминные, ферментные, пептидные препараты.

Хирургическое вмешательство:
При неэффективности медикаментозной терапии, стойком болевом синдроме в течение не менее года после последнего хирургического вмешательства:
Лазерные методы:
· фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг.

Фототерапевтическая кератэктомия:
Показания [52,53]:
· стойкий болевой синдром;
· срок не менее года после последнего хирургического вмешательства.
Противопоказания [52,53]:
· минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
· вторичное инфицирование;
· некомпенсированная глаукома.

Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином:
Показания 55:
· стойкий болевой синдром;
· срок не менее года после последнего хирургического вмешательства;
Противопоказания 54:
· минимальная толщина роговицы в любой зоне менее 450 мкн;
· вторичное инфицирование;
· некомпенсированная глаукома.

Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния роговицы 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· состоятельность эпителия роговицы;
· отсутствие вторичного инфицирования.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: трансплантация роговицы, послеоперационное лечение: профилактика вторичного инфицирования, профилактика/купирование реакции отторжения трансплантата.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Схема – Маршрутизация пациента трансплантация роговицы
2c8993ca20892ddcf7532a458c78a8ff
* в соответствии с Приказом № 573 МЗ РК от 03.10.2013 О внесении изменений в приказ МЗ РК №623 «Об утверждении Правил изъятия, консервации, проведения трансплантации тканей и (или) органов (части органов) от человека к человеку и от животных к человеку» трансплантация осуществляется исключительно в государственных учреждениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности.

Немедикаментозное лечение
· Режим: III;
· Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение: противовоспалительные, антибактериальные, кератопротекторные, слезозаместительные препараты, мидриатики; кортикостероиды – инстилляции, периокулярные инъекции. По показаниям – местные гипотензивные препараты, диуретики, кортикостероиды – системно. Интраоперационно – препараты для анестезии, премедикации.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии Левофлоксацин капли глазные Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 4 раза в день – 5-7 дней УД – C [20]
Сульфаниламид Сульфацетамид капли глазные Инстиляции в конъюнктивальную полость УД – C [13]
Препарат слезы Натрия гиалуронат* Инстиляции в конъюнктивальную полость УД – В 28
Кератопротектор Натрия гиалуронат* + декспантенол* Инстиляции в конъюнктивальную полость УД – C [50]
Кератопротектор
Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Блокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа-адреномиметиком (мидриатик) Фенилэфрина гидрохлорид + тропикамид
капли глазные
Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2капли 6 раз в день – 7-10 дней УД – B 23
Бета- адреноблокаторы неселективные Тимолол малеат Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД УД – В [31,32]
Альфа-адреномиметик (Альфа-агонисты) Бримонидин Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД УД – B [33]
Бета- адреноблокаторы
неселективные+ингибиторы карбоангидразы
Тимолола малеат+бринзоламид Инстиляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раз в день при повышении ВГД УД – B [34]
Витамины и витаминоподобные средства Рибофлавин по 1 капле каждые 5мин. в течение 30 мин. инстиляции в конъюнктивальную полость во время операции Кросслинкинг УД – B [17,43-45]

Индикаторы эффективности хирургического лечения:
· купирование болевого синдрома;
· повышение зрительных функций (вероятность – до 30%).

Дальнейшее ведение: наблюдение в поликлинике по месту жительства: контроль состояния трансплантата 1 раз в неделю – 1-й месяц, 1 раз в 2 недели – 2-й месяц, 1 раз в месяц – до полугода. Снятие роговичного шва – через 12-20 месяцев после операции. В случае развития реакции отторжения трансплантата (в течение года после операции) – медикаментозное лечение.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование болевого синдрома;
· незначительное повышение зрительных функций/отсутствие ухудшения зрительных функций

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации:
· трансплантация роговицы.

Показания для экстренной госпитализации: нет

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук, менеджер сектора научной и инновационной деятельности АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
2) Бегимбаева Гульнара Енбековна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, офтальмохирург МЦ «Авторская Медицина»;
3) Кутжанова Айбарша Сериковна – врач-офтальмолог дневного стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
4) Манабаев Куатхан Валиханович – врач-офтальмолог АО «Железнодорожные госпитали медицины катастроф» г.Астана.
5) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанской государственный медицинский университет им М. Оспанова»

Конфликт интересов: нет.

Рецензенты:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – профессор кафедра офтальмологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Кератоконус

Общая информация

Краткое описание

Кератоконус – это прогрессирующая, не воспалительная, двухсторонняя (но обычно асимметричная) центральная дистрофия роговицы, характеризующаяся конусовидной деформацией ее поверхности.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Н 18.6

Кератоконус 11.64 Другие виды сквозной кератопластики

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация: В настоящее время нет единой общепризнанной и удовлетворяющей всех офтальмологов классификации кератоконуса, в связи с этим специалисты, как правило, используют соответствующие их конкретным задачам.

Классификация Амслера[2,3]:
· cтадия I: Отсутствуют изменения при биомикроскопии. Острота зрения снижена незначительно. Скиаскопия возможна, несмотря на встречное движение теней. Кератотопография: заметная асимметрия. Угол излома горизонтальной оси – 1–4;
· cтадия II: Отсутствуют изменения при биомикроскопии. Острота зрения значительно снижена, корригируется цилиндрическими стеклами. Скиаскопия затруднена. Встречное движение тени. Кератотопография: Асимметрия центрального диска и окружностей. Угол излома горизонтальной оси – 3° и более;
· cтадия III: Биомикроскопия: небольшое истончение без помутнений, пигментная линия. Острота зрения резко снижена, плохо корригируется очковыми стеклами. Скиаскопия невозможна, тень движется по кругу. Кератотопография: выраженная асимметрия, изображение смещено темпорально и вниз, горизонтальная ось не искривлена;
· cтадия IV: Биомикроскопия: истончение и помутнение в области вершины, пигментная линия. Острота зрения низкая, не корригируется очковыми стеклами. Скиаскопия невозможна. Кератотопография: изображение мелкое, неправильное (остроконечный или тупоконечный тип).

Классификация Абуговой Т.Д. (2010) [4]

По стадии:
· I – разрежение стромы, изменение формы клеток эндотелия, обилие нервных окончаний;
· II – линии кератоконуса;
· III – помутнения боуменовой мембраны;
· IV – помутнения стромы.

По типу:
· островершинный;
· туповершинный;
· пикообразный;
· низковершинный;
· низковершинный атипичный;
· пикообразный атипичный.

По клинической форме:
· несостоявшийся кератоконус;
· абортивная форма;
· классический кератоконус.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии 7

Жалобы:
· снижение остроты зрения;
· зрительный дискомфорт;
· чувствительность к свету;
· появления ареола вокруг источника света;
· размытость изображения;
· двоение перед одним глазом;
· искажение предметов.

Анамнез:
· повторные «неудачные» подборы очков в анамнезе;
· не одинаковое нарастание миопии на двух глазах за последнее время;
· появление астигматизма, которого раньше не было;
· изменение осей цилиндра в динамике;
· возраст 15-20 лет.

Физикальное обследование: нет.

Инструментальные исследования:
Визометрия:
· относительно высокая острота зрения без очковой коррекции при значительных рефракционных нарушениях, невозможность подбора полной очковой коррекции до остроты зрения 1,0; повышение остроты зрения при использовании диафрагм.

Биомикроскопия:
· разрежение стромы: сгущение беловатого вещества в области вершины конуса, при прямом фокальном освещении оно имеет сероватый мраморно-крапчатый вид;
· обилие хорошо видимых нервных окончаний в роговице;
· усиление эндотелиального рефлекса, изменение формы клеток эндотелия, их растянутость и неправильная форма (просматриваются при большом увеличении);
· кольца Флейшера: желтовато-коричневые кольца или его отдельные дуги на границе зоны конической деформации (отложение гемосидерина);
· линии Фогта: дальнейшее растяжение корнеальной стромы и расхождение роговичных ламелл. Имеют вид чаще вертикальных, иногда горизонтальных или косо расположенных линий, локализующихся в средних или глубоких слоях стромы.

Рефрактометрия:
· существенная разница сферических и астигматических показателей между правым и левым глазом;
· наличие преломляющей силы роговицы выше 46 дптр;
· уменьшение кривизны роговицы менее 7,3 дптр и косые оси астигматизма.

Тонометрия:
· внутриглазное давление в пределах нормы.

Скиаскопия:
· наблюдается своеобразная «створчатая» тень, напоминающая открывающиеся и закрывающиеся створки.

Ультразвуковое исследование глазного яблока:
· примерно одинаковые размеры передне – заднего отрезка глазного яблока обоих глаз при существенной разнице рефракционных данных.

Пахиметрия*:
· наличие парацентрального изменения толщины роговицы, меньшего или равного по размеру изменению в оптическом центре роговицы.

Эндотелиальная микроскопия*:
· на ранних стадиях заболевания не выявляет изменений плотности эндотелиальных клеток, полиметатизма и полиморфизма.

Конфокальная микроскопия роговицы*:
· образование лакун и ячеистых структур в строме роговицы;
· вертикальная ориентация ядер кератоцитов;
· иглооборазные образования в задней строме;
· увеличение эффекта светоотражения в области десцеметовой мембраны.

Кератотопография*:
· парацентральное увеличение кривизны роговицы в нижне-височном квадранте, по мере прогрессирования распространяется в назальную сторону, захватывая нижне-назальный квадрант;
· в развитых стадиях кератоконуса радиус кривизны увеличивается ротационно, постепенно включая центр роговицы и верхне-височный квадрант до 12 часов;
· периферический кератоконус характеризуется изображением в виде «галстука-бабочки», каждая часть которого называется лепестками;
· при центральной кератоэктазии и кератоконусе наиболее характерно изображение в виде одиночного выстояния, локализованного в центре, так называемый «бычий глаз» [7].
*NB проводится в учреждениях со специализированным оборудованием.

Диагностический алгоритм:
f8f15739e55e893c7a0c0bed54137701

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела в глазу;
· снижение зрения.

Анамнез:
· резкое снижение остроты зрения;
· наблюдается у окулиста по поводу кератоконуса.

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Биомикроскопия:
· роговица: истончение и помутнение в области вершины, пигментная линия;
· передняя камера: глубина > 4,5 мм;
· глубжележащие среды: в доступных обзору участках.

Электрофизиологическое исследование глаза:
· ориентировочная острота зрения, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Кератоконус Быстрое прогрессирование, зрение не корригируется очками и линзами, непереносимость старых очков, быстрое снижение зрения, увеличение кривизны роговицы, Биомикроскопия
Рефрактометрия,
Кератометрия,
Кератотопо-
графия
Пахиметрия
Показатели кератометрии до 45Д, толщина роговицы > 540 мкм, отсутствие изменений кривизны поверхности роговицы
Астигматизм Хорошо корригируется цилиндрическими линзами, медленное прогрессирование, отсутствие существенной разницы рефракции на обоих глазах. Биомикроскопия
Рефрактометрия,
Кератометрия,
Скиаскопия
Разрежение стромы роговицы с помутнеием, наличие пигментного кольца Флейшера, линии фогта при биомикроскопии. Кератометрия выше 45 Д, толщина роговицы
Миопия Хорошо корригируется сферическими линзами, медленное прогрессирование, отсутствие существенной разницы рефракции на обоих глазах. Биомикроскопия
Рефрактометрия,
Кератометрия
Скиаскопия
Помутнение центральной зоны роговицы, наличие пигментного кольца Флейшера, линии фогта при биомикроскопии.
Наличие цилиндрического компонента при рефракции,
Кератометрия выше 45 Д, толщина роговицы

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Атропин (Atropine)
Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Лидокаин (Lidocaine)
Преднизолон (Prednisolone)
Проксиметакаин (Proxymetacaine)
Пропофол (Propofol)
Рибофлавин (Riboflavin)
Тимолол (Timolol)
Тобрамицин (Tobramycin)
Трамадол (Tramadol)
Тропикамид (Tropikamid)
Фенилэфрин (Phenylephrine)
Фентанил (Fentanyl)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
· при кератоконусе I, II стадии используется очковая коррекция, а также контактная коррекция мягкими и жесткими контактными линзами (при высокой остроте зрения в очках), которое не требует медикаментозного лечения;
· при прогрессированном течении во II-III стадиях применяется роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином;

Немедикаментозное лечение:
Режим – общий.
Диета – стол №15.

Очковая коррекция [5]:
· применяется только при I стадии кератоконуса;
· при индивидуальной непереносимости контактных линз;
· низкая эффективность ввиду быстро нарастания неправильного астигматизма.

Мягкие контактные линзы [5]:
· применяется при I стадии кератоконуса;
· обеспечивают высокую проницаемость кислорода;
· обладают высокой доступностью;
· хорошо переносятся пациентами;
· качество зрения зависит от степени компенсации линзой сферических аберраций;
· в случае прогрессирования кератоконуса пациент переводится на другие виды линз.

Жесткие газопроницаемые контактные линзы [5]:
Преимущества:
· позволяют добится максимально возможной остроты зрения;
· компенсируют аберрации;
· улучшают состояние аккомодации, а также зрительную работоспособность при работе на близких расстояниях.
Недостатки:
· плохая индивидуальная переносимость;
· не приводят к замедлению прогрессирования кератоконуса;
· иногда приводят к характерным помутнениям передних слоев стромы роговицы.

Роговичный коллагеновый кросслинкинг с рибофлавином*:
Показания [18-19, 21]:
· прогрессирующий кератоконус II-III ст. без помутнения роговицы;
· непереносимость жестких контактных линз;
· толщина роговицы > 400 мкм;
· острота зрения

Лекарственное средство (МНН) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза и
кратность применения
Длительность курса лечения УД
Дексаметазон суспензия глазная 0,1% 5 мл Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
4-6 раз в сутки через неделю после операции и далее по убывающей схеме
5 дней УД – C [18-19, 43-44]
Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
6 раз в сутки
7 дней УД – C [20]
Проксиметакаин капли глазные 15 мл Местноанестезирующее средство Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
1 раз
1 сутки УД – B 25
Рибофлавин
(при проведении кросслинкинга)
Витамины и витаминоподобные средства Инстиляции в конъюнктивальную полость 1 капля
Каждые 5 минут во время операции (30 минут)
1 сут УД – B [17,43-45]
Натрия
гиалуронат
протектор слезной пленки Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
3-4 раза в день
1-2 месяца УД – B 29

Алгоритм действий при неотложных ситуации: нет.

Другие виды лечения: нет.

Перечень основных лекарственных средств:
· дексаметазон;
· левофлоксацин;
· проксиметакаин;
· рибофлавин;

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· натрия гиалуронат.

Показания для консультации специалистов [5]:
· при наличии сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента [5]:
· амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения [5]:
· повышение некорригированной остроты зрения;
· стабилизация кератотопографических и рефракционных показателей;
· отсутствие прогрессирования заболевания.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3.
Диета №15.

Медикаментозное лечение:
В послеоперационном периоде назначаются: антибактериальные, противовоспалительные, эпителизириюущие препараты, кортикостероиды, протекторы слезной пленки.

Лекарственное средство (МНН) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза и кратность применения Длительность курса лечения УД
Дексаметазон
суспензия глазная 0,1% 5 мл
Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
4-6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме 1-2 раза
10 дней затем амбулаторно 3 недели УД – C [18-19, 43-44]
Дексаметазон раствор для инъекций 0,4% 1 мл Глюкокортикоиды для системного применения Парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции 0,5 – 1,0 мл
1 раз
7 дней УД – C [18-19, 43-44]
Преднизолон раствор для инъекций 30 мг\мл Глюкокортико
стероиды
Внутримышечно 60 мг
1 раз в сутки
5 суток УД – C [18-19, 43-44]
Фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг
капли глазные 5 мл
Блокатор м-холинорецепторов в комбинации с альфа адреномиметиком (мидриатик) Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
3 раза в сутки
5 суток УД – B 24

Проксиметакаин, капли глазные 15 мл Местноанестезирующее средство Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
1 раз 1 сутки УД – B 27 Лидокаин раствор для инъекций 2% Местноанестезирующее средство Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций 0,5 мл
1 раз в сутки 4 суток УД – B 27 Натрия
гиалуронат протектор слезной пленки Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
3-4 раза в день 1-2 месяца УД – B 28 Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл

Тобрамицин капли глазные 5 мл Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
6 раз в сутки 10 суток УД – C [20] Противомикробный препарат группы аминоглико
зидов для местного применения Инстиляции в конъюнктивальную полость 2 капли
6-8 раз в день 10 суток УД – B [30] Тимолол глазные капли 0,5% В-адреноблокатор Местно в конъюнктивальную полость 2 капли
2 раза До 7 суток УД – B [31,32] Премедикация Атропина сульфат раствор для инъекций 1 мл 1 мг\мл Алкалоид беладонны, третичные амины Внутримышечно 1 мл
1 раз 1 сутки УД – B [33,34] Дифенгидрами́н ампулы 1 мл Антигистаминный препарат Внутримышечно – премедикация
Внутривенно –атаралгезия 0,3 мл
1 раз

Перечень основных лекарственных средств [5, 9]:
· дексаметазон;
· левофлоксацин;;
· фенилэфрина гидрохлорид;
· проксиметакаин;
· натрия гиалуронат.

Перечень дополнительных лекарственных средств [5, 9]:
· тобрамицин;
· тимолол;
· атропина сульфат;
· трамадол;
· дифенгидрами́н;
· фентанил;
· пропофол;
· лидокаин;
· преднизолон;

Трансплантация роговицы (сквозная кератопластика).

Цель: лечебная, оптическая, тектоническая, органосохранная.
Показания: перфорация роговицы, угроза перфорации роговицы (десцеметоцеле).
Противопоказания:
· высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний;
· воспалительные заболевания глазного яблока;
· грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки);
· отсутствие ориентировочного VIS, проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· при наличии сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Дальнейшее ведение:
Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
· первый месяц 1 раз в неделю;
· первые 3 месяца 1 раз в месяц;
· в течение 2 лет 1 раз в 6 мес.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

ДТПР диоптрия
ЖКЛ жесткие контактные линзы
ИФА иммуноферментный анализ
МКЛ мягкая контактная линза
СКП сквозная кератопластика
УЗИ
РКИ

ультразвуковое исследование
рандомизированные контролируемые исследования
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭФИ электрофизиологические исследования

Список разработчиков протокола:
1) Сулейменов Марат Смагулович – доктор медицинских наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя правления по клинической работе, врач высшей категории.
2) Ким Ольга Робертовна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая эксимерлазерной лаборатории.
3) Асылбекова Асель Сериковна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделения функциональной диагностики.
4) Урих Константин Александрович – кандидат медицинских наук ГКП на ПХВ «Городская больница №2» Управления здравоохранения города Астаны, заведующий отделением микрохирургии глаза, главный внештатный офтальмолог города Астаны.
5) Махамбетов Дастан Жакенович – АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», врач офтальмолог.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, заведующая кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Курмангалиева Мадина Маратовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента Республики Казахстан», главный офтальмолог.

Источник

Tags: , , ,